为什么三明医改不是 “四方打麻将”

目前三明医改已经进入3.0版。三明医改自2012年起步以来,走过了哪些关键历程?为什么说三明医改“四方打麻将”之说站不住脚?笔者作为一个长期关注三明医改的业内人,与大家聊聊。


【资料图】

1.0版

人不到走投无路陷于绝境之时,很少会破釜沉舟。三明医改也是被逼出来的。

作为老工业城市,福建省三明市“未富先老”现象颇为严重,其城镇职工赡养比由2011年的2.06∶1逐年下滑至2020年的1.46∶1。与之相伴的是,2011年,三明全市职工医保统筹基金收不抵支,缺口超过2亿元。

另一边,由于医药流通领域混乱,带金销售猖獗,公立医院医药收入连年以超过10%的幅度不合理增长,导致看病贵现象突出。在医疗服务领域,各级各类医疗机构普遍实行企业式的按劳分配和计件工资制,这种体制机制下比拼的是门诊量、住院量、手术量和业务收入增加了多少,不乏制造病人、开发病人的举措,也不乏使患者吃冤枉药、做冤枉检查、开冤枉刀的现象。

为此,三明医改起初把主要精力放在了“整治以赚钱为中心”上,主要措施是整治回扣和不正确的医疗行为。

2012年4月起,三明对省级同一采购药品目录中的营养性、辅助性、高回扣嫌疑的129个品规疗效不确切、价格很确切的药品实行重点监控,医院从采购到临床使用进行月报制度监督,对连续两个月开药排名在前十的医生进行公示、约谈。

这项举措推出仅一个月时间,三明市医保基金支出就减少了1673万元,全年节省开支2亿元,弥补了上一年的亏空。

2.0版

初战告捷,三明医改通过治混乱、杜浪费,在“整治以赚钱为中心”上迅速遏制住了医保亏损的势头。接下来要想推进医改进一步深化,巩固成果,就不能只靠政府的手了,必须建章程立制度,让医疗回归治病中心,其特征是:医务人员薪酬与医疗收入脱钩,与医疗行为和病人数量无关;医疗回归“救死扶伤”本质,有病治病,不过度治疗、用药;采取的主要措施是改体制,建机制,政府承担办医责任。

三明认为,实现“三医联动”是推进系统性改革的破局之道。

三明将药品耗材降价腾出总额的70%~80%转化为医院的服务性收入,通过腾空间调结构,全市二级以上公立医院医药总收入中,医疗服务性收入、药品耗材费用、检查化验收入的比例由2011年的18%∶60%∶22%,优化为2020年的41%∶33%∶26%。

三明至少九次进行医疗服务价格调整,动态理顺8421个医疗服务项目价格,医务人员的劳务技术价值得到了最大体现。

自2013年起,三明市对22家县级以上公立医院实行院长、医生、临床药师目标年薪制,2015年又将护理和行政后勤管理人员全部纳入目标年薪管理,突破人事编制与聘用的界限,实现同工同酬。

3.0版

2021年,《三明市实施“六大工程” 推进医改再出发行动方案》发布,以“六大工程”为抓手,继续在全国走前头作示范,标志着三明医改从“治已病”迈向“治未病”的3.0版阶段,是以治病为中心转变为以人民健康为中心的再出发。

三明除了采取以治病为中心阶段的措施外,还实行了医保基金打包支付,即打包给医院的医保基金若有结余,则归医院收入。这就自然会形成病人越少,医务人员薪酬越高的正向激励机制,医疗服务提供者肯定希望老百姓不得病、少得病、迟得病,而医院结余下来的医保基金不仅可以用于治病,更能用于健康,实现以健康为中心。

为了实现这一目标,一是要完善政府办医责任体系,让政府承担公立医院建设、管理、监督责任。公立医院的良性发展机制是硬件投入依靠政府,软件和日常管理依靠医院,降低医疗成本和提高运行效率依靠体制机制创新。

二是深化医疗保障服务体系,发挥医保基础、杠杆、引领作用,减轻群众负担,使医疗健康资源效益最大化。

三是建设健康管护组织体系,明确健康管护主体:医共体或总医院;明确健康管护的对象:所有参保人员;明确健康管护的责任:医疗和健康管护;明确经济利益:医保基金按人头年度打包支付给医共体或总医院,钱随人走,结余留用。

四是配套推进健康绩效考评监督体系,将人均期望寿命、居民健康水平、人均医疗费用等体现健康的绩效指标融入考评。目标是以人民健康为中心,既避免过度医疗,也避免医疗不足,更加注重医防高效协同。

“四方打麻将”之说站不住脚

很多人在谈三明医改时都拿打麻将来比喻,说四个人打麻将都赢了,怎么可能呢?也就是说三明医改中,病人、医务人员、医院和政府四方都赢了,甚至还有人说,实际上医药企业也赢了。

这种说法忽略了两个核心问题。一是三明医改本就不是“四方打麻将”。打麻将不可能四方都赢的原因是,他们都追求赢钱。而三明医改四方“赢”的含义不同,病人赢在看病费用没增加,报销比例提高了;医务人员赢在灰色收入没有了,阳光收入增加了;医院赢在财政补助有保障了,医院经营管理走上正轨了;政府赢在前三方都赢了,改革目的初步达到了。

另一个问题是,三明医改不只涉及四方,而是涉及多方。比如,药品耗材价格降低了,看起来生产企业明面利润下降了,但推广成本也少多了;流通企业利润降低了,但不用带金销售了;政府投入增加了,但前面四方的 “赢”是在这三方“亏”的基础上实现的。

因此,我们不能简单随声附和“四方打麻将”的说法,要有自己的独立判断,否则只会在DRG/DIP等改革中迷失自己。更有网友一针见血地指出,“四方打麻将”思维的人,脑子里只有“零和博弈”,但实际上这个世界还存在“正和博弈”和“负和博弈”。

(作者系陕西省山阳县卫健局原副局长、基层医改思考者)

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